本文来源：选自《中华医学杂志》,,(23):-.
肺癌在中国的发病率和死亡率均位于恶性肿瘤中的第1位。为进一步规范中国肺癌的防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，以国家批准的应用指征为原则，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的最新循证医学证据，经过共识会议制定了中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（版），旨在为各级临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供合理的推荐建议。
本文仅对指南的重要流程图进行展示，感兴趣读者可点击进行免费深度阅读。
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肺癌的筛查
▲图1肺癌筛查的人群选择
注：LDCT为低剂量螺旋CT；HRCT为高分辨率CT；NS为非实性结节；S为实性结节；PS为部分实性结节；阴性结果为无肺内非钙化性结节检出
▲图2肺癌基线筛查出肺结节的管理流程
注：LDCT为低剂量螺旋CT；HRCT为高分辨率CT
▲图3肺癌年度筛查管理流程及结节管理
五、筛查CT质控和阅片测量要求（2B类推荐证据）
（一）CT质量控制
建议有条件的医疗机构使用16排及以上的多排螺旋CT进行LDCT肺癌筛查。受检者呈仰卧位，吸气末1次屏气完成扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。建议扫描矩阵设定不低于×，管电压~kVp，管电流≤40mAs。扫描后原始数据采用肺算法或标准算法行薄层重建，建议重建层厚为0.~1.25mm，层间有20%~30%重叠。肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影重建，有助于结节形态的观察。
（二）阅片要求
建议使用DICOM格式在工作站或PACS进行阅片，采用肺窗（窗宽~HU，窗位-~-HU）及纵隔窗（窗宽~HU，窗位25~40HU）分别进行阅片。建议采用多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。与既往检查进行对比时建议采用图像对比而非报告，这对评估结节具体的大小、形态和密度变化十分重要。
（三）测量要求
（1）测量方式：10mm的结节直径由整体结节长短轴直径的平均值表示，≥10mm的结节需要分别测量记录长短径。
（2）测量值的单位：测量结果和均值需记录为最接近的整毫米数（四舍五入法）。
（3）随访对比：判断结节的阶段性生长应使用目前及前次的CT扫描进行对比，但评估结节的长期生长时，推荐与既往的CT扫描进行对比。
肺癌的诊断注：EUS为超声内镜检查术；对于高度怀疑Ⅰ期或Ⅱ期肺癌患者，应权衡活组织检查风险和对治疗方案制定的帮助，决定是否在手术前进行活组织检查。除术中诊断困难或风险较高的情况外，临床高度怀疑Ⅰ期或Ⅱ期肺癌手术前不需要活组织检查。若在术前未获得组织诊断，在肺叶切除、双肺叶切除、全肺切除之前有必要术中诊断。根据患者个体情况，应选择创伤最小且最高效率的活组织检查方法。对于可手术患者，推荐支气管镜检查和纵隔分期（纵隔镜）于手术前及（或）手术中（在同一麻醉程序中）进行，不作为单独步骤
▲图4肺癌诊断流程图
二、肺癌的辅助影像学检查（部分内容省略）
肺癌的诊治过程中，建议根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。影像学检查主要用于肺癌诊断、分期、疗效监测、再分期及预后评估等。
（二）胸部CT
胸部CT可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段。CT检查的优势：（1）密度分辨率高，可检出直径仅2mm以上的微小结节及胸部X线摄影时隐秘或重叠区部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨投影区下）的病灶；（2）容积采集，通过CT，特别是HRCT薄层重组和三维重建可全面分析并发现对良恶性肿瘤有鉴别意义的影像学特征，也有助于精准随访；（3）对比剂增强检查提供功能信息和全面评估。使用对比剂除了可提高病灶的定性能力、显示实性病灶的血供情况，还可帮助检出、区分血管和肺门及纵隔有无增大淋巴结，对做出更准确的肺癌临床分期和疗效评价、判断手术切除的可能性等有重要意义。
对肺癌患者进行分期诊断时，有条件者可进行PET-CT和脑部增强MRI检查，亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部增强CT或超声（检查范围需包括锁骨上淋巴结）、头部增强CT或MRI、全身骨扫描检查。不同影像学检查方法的优缺点见表2。
肺癌检查的不同影像学方法比较
肺癌的治疗注：R0为完整切除切缘；R1为镜下发现不完整切除切缘；R2为肉眼可见肿瘤残余；高危因素包括如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、气腔内播散（STAS）、姑息性切除。以上因素独立来看不一定为高危指征，在决定辅助化疗时需要纳入整体考量。ⅠB~Ⅱ期术后发现表皮生长因子受体敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗。Ⅱ期术后发现EGFR敏感突变的患者，可行埃克替尼辅助靶向治疗。驱动基因阴性的患者PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗
▲图5Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌治疗流程图
▲图6多原发肺癌诊治流程图注：T3侵犯为侵犯壁层胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包壁；T4侵犯包括侵犯横膈、纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；ⅢA期术后发现表皮生长因子受体敏感基因突变的患者，可行奥希替尼、埃克替尼辅助靶向治疗。驱动基因阴性的患者PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。不可切除类Ⅲ期NSCLC同步放化疗后无疾病进展的患者，可行度伐利尤单抗巩固治疗
▲图7ⅢA期N0~1非小细胞肺癌治疗流程图
注：T3侵犯为侵犯壁层胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包壁；ⅢA期术后发现表皮生长因子受体敏感基因突变的患者，可行奥希替尼、埃克替尼辅助靶向治疗。驱动基因阴性的患者PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。不可切除类Ⅲ期NSCLC同步放化疗后无疾病进展的患者，可行度伐利尤单抗巩固治疗
▲图8ⅢA、ⅢB期N2及ⅢB、ⅢC期N3非小细胞肺癌治疗流程图
注：PS为功能状态；SRS为立体定向放射外科；WBRT为全脑放疗；SABR为立体定向消融放疗；EGFR为表皮生长因子受体；ALK为间变性淋巴瘤激酶；TKI为酪氨酸激酶抑制剂；PD-L1为程序性死亡配体
▲图9Ⅳ期非小细胞肺癌治疗流程图
注：PS为功能状态
▲图10局限期小细胞肺癌（SCLC）治疗流程图
注：PS为功能状态
▲图11广泛期小细胞肺癌（SCLC）治疗流程图
注：PS为功能状态
▲图12复发或进展小细胞肺癌（SCLC）治疗流程图
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