1引言
随着医保支付方式的改革，由按照项目付费向按照DRGS疾病分组付费的转变，医院执行临床路径的动力和必要性进一步强化。近年来许多医疗机构都建设了临床路径管理系统。通过文献检索、医院调研，临床路径系统建设大多按照三种思路建设：一是基于HIS建设临床路径管理系统，一般是HIS产品的扩展，重点是实现临床路径医嘱的管理，而关于EMR系统的临床路径则由医护人员手工填报是否完成，把临床路径简化成了医嘱套餐，而忽略医患沟通、病历书写等医疗行为管理。二是基于EMR系统建设临床路径管理系统，一般是EMR产品的扩展，重点是实现EMR相关病历文书路径执行情况的管理，不能很好地实现路径医嘱的管理。三是相对独立的临床路径管理系统，获取HIS、EMR系统中临床路径执行的情况，不对HIS的医嘱开立、EMR系统的病历书写有任何约束行为，达不到管理和强制的管理目标。这三种临床路径管理系统的建设思路，都在一定程序上提高了临床路径管理水平和实施效果，但在实施过程中也显现出因为应用系统之间的融合程度不够，导致临床路径管理实施效果不能很好满足当前深化国家医药卫生体制改革对推进临床路径管理的要求，有必要在当前临床路径管理系统的基础上，进一步打造临床路径管理系统的升级版。
分布式临床路径管理系统的建设目标是按照功能进行分布式部署，与HIS、EMR等业务系统深度集成，充分利用相关业务系统对临床路径管理的支撑优势，将临床路径管理目标分散到相关业务系统中，形成一个松耦合的临床路径管理体系。2分布式临床路径管理系统的架构设计分布式临床路径管理系统设计基于面向服务的架构（Service-OrientedArchitecture，SOA），医院ESB（EnterpriseServiceBus）总线、CDR（ClinicalDataRepository）、BI、HIS、EMR、MNIS（MobileNursingInformationSystem）、主数据管理系统等信息系统，构建多个松耦合的服务，与临床路径管理控制台共同实现临床路径的全流程管理。临床路径管理系统建设主要围绕路径方案维护、路径执行、路径统计三个阶段展开。路径方案的维护遵循分布式建设思想，由临床路径管理控制台进行路径方案维护的调度，发起路径方案的建立、修改、审核、发布以及基础表单、路径阶段、路径准入条件的设计。由HIS实现路径方案中路径医嘱的维护，由EMR系统实现路径方案中病历书写、医患沟通相关内容的维护，由移动护理系统（MNIS)实现路径方案中护理相关操作内容的维护。临床路径管理控制台在建立路径方案后，将路径方案维护任务通过企业服务总线（ESB）总线分发至HIS、EMR、MNIS系统，HIS、EMR、MNIS系统维护临床路径方案中的相关内容，通过ESB总线，将相应的路径方案段落反馈至临床路径管理控制台，临床路径管理控制台进行路径方案组装和发布，发布的临床路径方案通过ESB总线传送至临床数据中心。路径执行是临床路径管理的核心环节。HIS负责医嘱路径的执行，包括费用医嘱、嘱托医嘱、手术申请。临床路径的医嘱执行在HIS实现是最佳方式，HIS系统将临床路径医嘱执行情况通过ESB总线传送至CDR。同样，EMR系统实现病历书写的临床路径执行，MNIS系统实现护理临床路径的执行。路径统计是临床路径管理的事后监管环节。生成临床路径统计分析报表，仅依靠临床路径方案和执行情况是不够的，还需要人员字典、科室字典、疾病字典、患者入出转信息、病案首页信息等，基于CDR的BI系统来实现路径统计分析报表是最佳方案。3分布式临床路径管理系统的功能设计3.1临床路径管理控制台临床路径管理控制台主要功能包括临床路径总体管理信息维护服务、单个临床路径基本信息维护服务、路径方案整合服务。临床路径总体管理信息维护包括路径质控规则定义，路径变异类别、路径变异原因等字典定义，接收主数据管理系统维护的疾病字典、科室字典。单个临床路径基本信息维护包括临床路径方案的建立、更新、启用、停用、版本控制，路径阶段、基础路径表单维护，路径准入条件、路径适应科室维护。临床路径管理控制台维护的信息通过ESB总线推送至路径方案维护、路径执行、路径统计的相关服务。路径方案整合服务将路径方案维护各服务提供的路径执行项目汇总，形成一套完整的路径方案。3.2路径方案维护相关服务按照临床路径管理控制台提供的路径表单，HIS路径方案维护服务、EMR系统路径方案维护服务、MNIS系统路径方案维护服务维护相应类别的路径项目。路径方案维护由临床路径管理控制台进行统一调度，相应的维护服务提供标准的集成组件。用户维护路径方案并不需要分别进入到HIS、EMR、MNIS系统，而是在临床路径管理控制台就可以实现路径方案的维护。路径方案维护按照路径标识、路径执行阶段标识、路径项目标识、路径条目标识的层级关系，实现从总到分，再从分到总的关联匹配。路径方案维护相关服务将维护好的项目清单通过ESB总线发送至临床路径管理控制台，由临床路径管理控制台进行汇总和确认发布。3.3路径执行相关服务路径执行服务和业务系统实现应用集成，最大限度减少临床路径方案实施难度和工作量，最大程度发挥临床路径方案对临床业务的指导作用。以HIS系统路径执行服务为例，医生还是进入原有的HIS处理患者医嘱，系统自动显示当日医嘱方案，只需要核对路径方案里的当日医嘱方案是否需要变化，核对后执行路径方案医嘱，需要变异的填写变异原因。路径执行服务会自动将路径执行情况通过ESB总线传送至CDR，为数据统计提供支持。EMR系统路径执行服务、MNIS系统路径执行服务也是集成在EMR系统和MNIS系统。3.4路径统计服务路径统计是临床路径执行效果检验的重要技术平台。基于CDR的数据资源优势和BI的数据表现优势，路径统计实现了入径率、路径变异情况、医嘱符合率、医嘱变异情况等关键指标的分析，按照科室、主诊医生、疾病、费用、路径方案、患者年龄等多个维度进行统计分析，为医疗质量管理和绩效管理提供客观依据。4医院在年上线第一版临床路径管理系统，实现了路径表单的电子化。但是，临床路径方案的指导性作用发挥不够，临床路径管理实施的效果与医护人员的主观意愿关系很大。因此，临床路径入径率一直不高，路径方案的更新也不及时，许多停用的医嘱还在路径方案里，新增的医嘱也没在路径方案里体现。自从上线分布式临床路径管理系统以来，路径方案真正起到了指导作用，成为了医护人员的推手和帮手，按照路径阶段向医护人员展示路径执行计划，不按照路径方案执行要写变异原因。医护人员增强了临床路径管理的能动性和依赖性，入径率提高50%，可见新的临床路径管理系统起到了推动临床路径管理的作用。5结论分布式临床路径管理系统基于ESB总线，将功能细分，按照业务系统的优势将临床路径管理的功能与相关业务系统整合，对医院信息系统的基础建设要求比较高，要具备ESB总线、主数据管理系统、CDR、BI，但是核心思想是强调业务系统的专业性，实现临床路径管理系统本身的全面、准确，更加贴近临床业务实践，在方便医护人员使用的同时，提高了临床路径管理的实施效果。文章来源：《中国数字医学》杂志，作者及单位：王国锋，首都医科大医院信息中心。
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